Hầu hết lỗi lặp lại không phải do một cá nhân bất cẩn mà do quy trình cho phép sai sót đó xảy ra dễ dàng.
Dừng ở "lỗi do nhân viên thao tác sai" là chưa đủ sâu — hầu hết lỗi lặp lại không phải do một cá nhân bất cẩn mà do quy trình/công cụ/tiêu chuẩn cho phép sai sót đó xảy ra dễ dàng. Cần tiếp tục hỏi "vì sao" cho đến khi chạm được nguyên nhân hệ thống, không dừng lại ở nguyên nhân con người đầu tiên tìm thấy.
Không chỉ phân tích ca gần nhất.
Dừng lại quá sớm ở nguyên nhân đầu tiên thường chỉ là triệu chứng, không phải gốc rễ.
Nếu quy trình QC không được thiết kế để bắt đúng loại lỗi này, sửa lỗi cá nhân sẽ không ngăn được lần tái diễn tiếp theo.
Để xác nhận đã xử lý đúng gốc rễ.